Inschrijven InstagramDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Achternaam(Vereist)MeisjesnaamInitialenVoornamen(Vereist)Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straat(Vereist)Huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Telefoonnummer vastTelefoonnummer mobielBurgelijke staatE-mailadres(Vereist) BSN nummer(Vereist)Zorgverzekeraar(Vereist)Verzekeringsnummer(Vereist)Vorige huisarts(Vereist)Adres vorige huisarts(Vereist)Griepprik ja nee Naam nieuwe apotheek(Vereist) Apotheek West-Friesland Spanbroek Kopie ID-kaart(Vereist) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, jpeg, Max. bestandsgrootte: 20 MB, Max. aantal bestanden: 2. Toestemming opvragen medische gegevens vorige huisarts(Vereist)Geeft u ons toestemming om uw medische gegevens op te vragen bij uw vorige huisarts? Ja Nee Toestemming verlenen uitwisselen medische gegevens(Vereist)Zorgaanbieders zoals de apotheek of huisartsenpost, hebben soms uw medische gegevens nodig van onze praktijk. Zij kunnen u dan beter helpen. Wij mogen uw gegevens alleen elektronisch uitwisselen met een andere zorgaanbieder als u toestemming heeft gegeven. Ga naar MijnMitz.nl, op deze website staat uitgelegd hoe Mitz werkt. U kunt inloggen met uw DigiD en direct uw keuzes maken voor al uw zorgaanbieders, deze worden veilig opgeslagen. Alleen uw keuzes staan in Mitz, uw medische gegevens niet. U kunt uw keuzes altijd aanpassen. Mocht u toestemming willen verlenen maar lukt dit niet omdat u bijvoorbeeld niet digitaal vaardig bent, dan kunnen wij u hierbij helpen. ja, ik wens hulp bij het doorgeven van mijn toestemmingskeuze nee, ik heb geen hulp nodig bij het doorgeven van mijn toestemmingskeuze Wilt u zich aanmelden voor MijnGezondheid.net?(Vereist)Met Mijngezondheid.net kunt u eenvoudig en snel allerlei zaken regelen met uw huisarts. U kunt online een vraag stellen, een afspraak maken, een onderzoekuitslag inzien, een herhaalrecept aanvragen en een samenvatting van uw medisch dossier inzien. U logt in via de website met uw DigiD. Voor de aanmelding maken wij gebruik van uw e-mailadres en het mobiele nummer welke u heeft opgegeven. Wilt u gebruik maken van MijnGezondheid.net? Ja Nee Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist) Ja Nee Toestemming privacybeleid (zie website)(Vereist) Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Nee, ik ga niet akkoord met het privacybeleid