Inschrijven Achternaam(Vereist)MeisjesnaamInitialenVoornamen(Vereist)Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straat(Vereist)Huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Telefoonnummer vastTelefoonnummer mobielBurgelijke staatE-mailadres(Vereist) BSN nummer(Vereist)Zorgverzekeraar(Vereist)Verzekeringsnummer(Vereist)Vorige huisarts(Vereist)Adres vorige huisarts(Vereist)Griepprik ja nee Naam nieuwe apotheek(Vereist) Apotheek West-Friesland Spanbroek Kopie ID-kaart(Vereist) Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, jpeg, Max. bestandsgrootte: 20 MB, Max. aantal bestanden: 2. Toestemming opvragen medische gegevens vorige huisarts(Vereist)Geeft u ons toestemming om uw medische gegevens op te vragen bij uw vorige huisarts? Ja Nee Toestemming verlenen huisarts en apotheek voor koppeling medische gegevens aan het LSP(Vereist)Als u ’s avonds, ’s nachts of in het weekeinde medische hulp nodig heeft komt u bij de huisartsenpost terecht. Het kan van groot belang zijn dat de huisarts op de huisartsenpost de beschikking heeft over uw medische gegevens, medicijngebruik en eventuele allergieën. U dient hier apart toestemming voor te verlenen. Deze toestemming geldt zowel voor uw huisarts als uw apotheek. Ja Nee Wilt u zich aanmelden voor MijnGezondheid.net?(Vereist)Met Mijngezondheid.net kunt u eenvoudig en snel allerlei zaken regelen met uw huisarts. U kunt online een vraag stellen, een afspraak maken, een onderzoekuitslag inzien, een herhaalrecept aanvragen en een samenvatting van uw medisch dossier inzien. U logt in via de website met uw DigiD met SMS authenticatie. Voor de aanmelding maken wij gebruik van het Emailadres en het mobiele nummer welke u heeft opgegeven. Wilt u gebruik maken van MijnGezondheid.net? Ja Nee Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist) Ja Nee Toestemming privacybeleid (zie website)(Vereist) Ja, ik ga akkoord met het privacybeleid Nee, ik ga niet akkoord met het privacybeleid