Klachtenformulier

Uw gegevens
Degene die de klacht indient.
Naam*
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Straat en huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Gegevens van de patiënt
Dit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.
Naam van de patiënt
Geboortedatum van de patiënt
Relatie tussen indiener en de patiënt
Bijvoorbeeld ouder, echtgenote
Aard van de klacht
Datum gebeurtenis
Tijdstip

Uren :

Minuten
De klacht gaat over*
Meerdere keuzes mogelijk
- Medisch handelen van medewerker
- Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat)
- Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn)
- Administratieve of financiële afhandeling
- Iets anders
Omschrijving van de klacht*

Uw gegevens