Klachtenformulier Uw gegevensDegene die de klacht indient.Naam(Vereist)Geslacht(Vereist) Man Vrouw Straat en huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Gegevens van de patiëntDit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.Naam van de patiëntGeboortedatum van de patiëntDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Relatie tussen indiener en de patiëntBijvoorbeeld ouder, echtgenoteAard van de klachtDatum gebeurtenisDagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Tijdstip Uren : Minuten De klacht gaat over(Vereist)Meerdere keuzes mogelijk Medisch handelen van medewerker Bejegening door medewerker (= de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (= de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Omschrijving van de klacht(Vereist)
